Załączniki do Standardów

Karta zgłoszenia i interwencji

Wypełniana przy każdym zgłoszeniu. Prowadzona odrębnie od dokumentacji medycznej, z dostępem tylko dla osób upoważnionych.

Podpisy: osoba sporządzająca oraz osoba prowadząca interwencję.

Rejestr zgłoszeń i interwencji

Zbiorcza ewidencja prowadzona przez osobę odpowiedzialną za Standardy.

Plan wsparcia dziecka

Opracowywany po ujawnieniu krzywdzenia, we współpracy z dzieckiem i bezpiecznym opiekunem (§ 23).

Oświadczenie personelu

Składane przed dopuszczeniem do pracy z dziećmi. Osoba składająca oświadcza, że:

• •otrzymała dostęp do Standardów Ochrony Małoletnich obowiązujących w Cuprum-Med;
• •zapoznała się z ich treścią, w tym z zasadami bezpiecznych relacji i procedurami interwencji;
• •zobowiązuje się do ich przestrzegania oraz do niezwłocznego zgłaszania zagrożeń dobra dziecka;
• •zna dane osoby przyjmującej zgłoszenia i sposób postępowania w sytuacji bezpośredniego zagrożenia;
• •została poinformowana o odpowiedzialności za naruszenie obowiązków ochrony małoletnich.

Miejscowość i data oraz czytelny podpis.

Oświadczenie o państwach zamieszkania

Składane w zakresie wymaganym art. 21 ustawy o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich. Osoba składająca oświadcza, że w ciągu ostatnich 20 lat:

• •nie zamieszkiwała w państwach innych niż Rzeczpospolita Polska i państwo swojego obywatelstwa, albo
• •zamieszkiwała w wskazanych państwach — wraz z wykazem tych państw.

Do oświadczenia załącza się wymagane informacje z rejestrów karnych albo — w przypadkach przewidzianych prawem — właściwe oświadczenia zastępcze. Składający jest świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.